Kamis, 26 September 2013

CONTOH LAMPIRAN DOKUMEN RD II

Melanjutkan posting sebelumnya, berikut ini contoh lampiran ke 3 yang harus diisi dalam pengurusan sertifikat RD.


Lampiran 3.
a)   Atasan Langsung / Pimpinan Institusi tempat bekerja
Perihal : Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Bidang Pelayanan Gizi
Kepada Yth.
Ketua DPD Persagi
Prov .................................................
Di .....................................................
Dengan hormat,
            Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ..............................................................................................................
Jabatan                        : ..............................................................................................................
Alamat Pekerjaan          : .............................................................................................................
Hubungan kerja dengan nama tersebut dibawah ini : ..............................................................
Mengenal sejak tahun : ....................................... s.d tahun ....................................................
Nama Lengkap              : .............................................................................................................
Jabatan                        : .............................................................................................................
Alamat Lengkap            : .............................................................................................................

            Benar – benar melakukan pekerjaan dibidang Pelayanan Gizi di tempat kerja yang saya pimpin meliputi :
1.   ..............................................................................................................................................
2.   ..............................................................................................................................................
3.   ..............................................................................................................................................
4.   ..............................................................................................................................................
5.   ..............................................................................................................................................
Surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................................., .......................2013
Pemohon.


(..................................................)




b)   Rekan Kerja di Institusi tempat bekerja *)
Perihal : Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Bidang Pelayanan Gizi

Kepada Yth.
Ketua DPD Persagi
Prov ..............................................................
Di ..................................................................
Dengan hormat,
            Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ..............................................................................................................
Jabatan                        : ..............................................................................................................
Alamat pekerjaan           : ..............................................................................................................
            Benar – benar menjalankan pekerjaan Pelayanan Gizi yaitu meliputi :
1.   ...............................................................................................................................................
2.   ...............................................................................................................................................
3.   ...............................................................................................................................................
4.   ...............................................................................................................................................
5.   ...............................................................................................................................................
Surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................................., ............................2013
Pemohon.


(............................................................)


Keterangan : *) Rekan kerja adalah sesama Tenaga Gizi/ Tenaga bidang lainnya misal Bidan dll


Demikian 3 lampiran sudah terlampir, jika ada hal yang kurang jelas dapat ditanyakan via email ke persagikaltim@gmail.com

CONTOH DOKUMEN PENYETARAAN RD I

Salam sejawat,
Kepada teman teman yang akan mengurus sertifikat RD, berikut ini adalah contoh dokumen yang harus diisi.  Dokumen yang harus diisi terdiri dari 3 lampiran.  Lampiran di bawah ini terdiri dari lampiran 1 dan 2, lampiran 3 pada posting berikutnya.



LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1.
Perihal : Permohonan Penyetaraan
Registered Dietisien (RD)
Kepada Yth.
Ketua DPP Persagi
Cq. Ketua Tim Pelaksana DPD Persagi
Provinsi ......................................................
Di
....................................................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap *)                        : ..................................................................................................
Alamat                          : .................................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir                : ..................................................................................................
Jenis Kelamin                            : ..................................................................................................
Pendidikan terakhir/ tahun lulusan           : ......................................................................................
Nomor Kartu Anggota Persagi   : ......................................................................................
Nomor STRGz                           : .....................................................................................

            Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat penyetaraan menjadi Registered Dietisien (RD).
Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a.     Data pribadi
b.    Fotokopi ijazah yang dilegalisir basah
c.     Fotokopi Kartu Anggota Persagi
d.    Fotokopi sertifikat STRGz
e.     Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar di bidang gizi
f.     Pas foto 4x6 cm : 3 (tiga) buah
g.    Bukti pengiriman biaya pendaftaran Rp. 300.000,-

..................................., ............................2013
Pemohon,

.........................................................................




Lampiran 2.
DATA PRIBADI / PORTOFOLIO
A.        IDENTITAS PRIBADI
1.
Nama Lengkap *)

2.
Jenis Kelamin **)
Laki-laki/Perempuan
3.
Nomor KTP

4.
Alamat surat menyurat

5.
Alamat email

6.
Nomor Anggota Persagi

7.
Nomor STRGz

8.
Nomor telepon / hp

Keterangan  :  *) Ditulis dengan gelar lengkap yang akan ditulis disertifikat
                           **) Coret yang tidak sesuai

B.       PENGALAMAN PENDIDIKAN BIDANG GIZI (Mulai dari tingkat Perguruan Tinggi)***)
NO.
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN
GELAR AKADEMIK
LULUS TAHUN




















C.       PENGALAMAN  KERJA (Bidang Gizi, 5 tahun terakhir)****)
NO.
NAMA INSTITUSI TEMPAT BEKERJA
URAIAN SINGKAT PELAYANAN GIZI YANG DILAKUKAN
LAMA BERKERJA (mulai tahun ……..   s/d tahun ………)












                Keterangan ****)  :  Tempat kerja dibidang gizi dilampiri surat ketarangan
D.       PENGALAMAN  MENGIKUTI PELATIAH / SEMINAR  ( 5 tahun terakhir)****)
NO.
TOPIK PELATIHAN / SEMINAR
PERAN
TEMPAT
TAHUN



































                Berkaitan dengan kebenaran data yang tertulis dan keaslian dokumen yang dilampirkan saya bersedia mempertanggungjawabkan bila diperlukan dan apabila hal tersebut menjadikan permohonan saya tidak memenuhi persayaratan, saya bersedia menerima keputusan apapun.
                                                                                               
                                                                                                                ……………………………………., ……………. 2013
                                                                                                                                Pemohon,

                                                                                                                ( ……………………………………………….)