CONTOH DOKUMEN PENYETARAAN RD I

Salam sejawat,
Kepada teman teman yang akan mengurus sertifikat RD, berikut ini adalah contoh dokumen yang harus diisi.  Dokumen yang harus diisi terdiri dari 3 lampiran.  Lampiran di bawah ini terdiri dari lampiran 1 dan 2, lampiran 3 pada posting berikutnya.

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1.

Perihal : Permohonan Penyetaraan

Registered Dietisien (RD)

Kepada Yth.

Ketua DPP Persagi

Cq. Ketua Tim Pelaksana DPD Persagi

Provinsi ......................................................

Di

....................................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap ^*)                        : ..................................................................................................

Alamat                          : .................................................................................................

Tempat/ Tanggal lahir                : ..................................................................................................

Jenis Kelamin                            : ..................................................................................................

Pendidikan terakhir/ tahun lulusan           : ......................................................................................

Nomor Kartu Anggota Persagi   : ......................................................................................

Nomor STRGz                           : .....................................................................................

            Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat penyetaraan menjadi Registered Dietisien (RD).

Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a.     Data pribadi

b.    Fotokopi ijazah yang dilegalisir basah

c.     Fotokopi Kartu Anggota Persagi

d.    Fotokopi sertifikat STRGz

e.     Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar di bidang gizi

f.     Pas foto 4x6 cm : 3 (tiga) buah

g.    Bukti pengiriman biaya pendaftaran Rp. 300.000,-

..................................., ............................2013

Pemohon,

.........................................................................

Lampiran 2.

DATA PRIBADI / PORTOFOLIO

A.        IDENTITAS PRIBADI

1.	Nama Lengkap *)
2.	Jenis Kelamin **)	Laki-laki/Perempuan
3.	Nomor KTP
4.	Alamat surat menyurat
5.	Alamat email
6.	Nomor Anggota Persagi
7.	Nomor STRGz
8.	Nomor telepon / hp

Keterangan  :  *) Ditulis dengan gelar lengkap yang akan ditulis disertifikat

                           **) Coret yang tidak sesuai

B.       PENGALAMAN PENDIDIKAN BIDANG GIZI (Mulai dari tingkat Perguruan Tinggi)***)

NO.	NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN	GELAR AKADEMIK	LULUS TAHUN

C.       PENGALAMAN  KERJA (Bidang Gizi, 5 tahun terakhir)****)

NO.	NAMA INSTITUSI TEMPAT BEKERJA	URAIAN SINGKAT PELAYANAN GIZI YANG DILAKUKAN	LAMA BERKERJA (mulai tahun ……..   s/d tahun ………)

                Keterangan ****)  :  Tempat kerja dibidang gizi dilampiri surat ketarangan

D.       PENGALAMAN  MENGIKUTI PELATIAH / SEMINAR  ( 5 tahun terakhir)****)

NO.	TOPIK PELATIHAN / SEMINAR	PERAN	TEMPAT	TAHUN

                Berkaitan dengan kebenaran data yang tertulis dan keaslian dokumen yang dilampirkan saya bersedia mempertanggungjawabkan bila diperlukan dan apabila hal tersebut menjadikan permohonan saya tidak memenuhi persayaratan, saya bersedia menerima keputusan apapun.

                                                                                               

                                                                                                                ……………………………………., ……………. 2013

                                                                                                                                Pemohon,

                                                                                                                ( ……………………………………………….)