PERSYARATAN PENYETARAAN SERTIFIKASI RD TERBARU BAGIAN 2

PERSYARATAN RD LAMPIRAN 2.

Lampiran 2

A.   IDENTITAS PRIBADI

DATA PRIBADI/PORTO FOLIO

1	Nama Lengkap*)
2	Jenis Kelamin **)	Laki-laki/Perempuan
3	Alamat surat menyurat
4	Alamat email
5	Nomor Anggota PERSAGI
6	Nomor STRGz
7	Nomor telepon/hp

Keterangan : *) Ditulis dengan gelar lengkap yang akan ditulis di sertifikat

**) Coret yang tidak sesuai

B.   PENGALAMAN PENDIDIKAN BIDANG GIZI (Mulai dari tingkat Perguruan Tinggi)***)

NO	NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN	GELAR AKADEMIK	LULUS TAHUN

Keterangan :***) Ijazah Pendidikan Gizi terakhir yang dilampirkan

C.    PENGALAMAN KERJA (Bidang Gizi, minimal 5 tahun) (bila kolom dibawah kurang bisa ditambahkan)

NO	NAMA INSTITUSI TEMPAT BEKERJA	URAIAN SINGKAT PELAYANAN GIZI YANG DILAKUKAN	LAMA BEKERJA (mulai tahun ... s/d tahun ...)****)

Keterangan ****) : Tempat kerja dibidang gizi di lampiri surat keterangan

D.   PENGALAMAN MENGIKUTI PELATIHAN/SEMINAR dibidang Gizi (bila kolom dibawah

ini bisa ditambahkan)

NO	NAMA PELATIHAN/SEMINAR	NOMOR SERTIFIKAT	PENYELENGGARA	TEMPAT & TAHUN

Berkaitan dengan kebenaran data yang tertulis dan keaslian dokumen yang dilampirkan saya bersedia mempertanggungjawabkan bila diperlukan dan apabila hal tersebut menjadikan permohonan saya  tidak memenuhi persyaratan, saya bersedia untuk menerima keputusan apapun.

........................................, .............. 2013

Pemohon,

(.....................................................)